日程調整_香り官能評価(体質)

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      試験の希望日程を教えてください。可能な限り多くの日程を選択して頂けると大変助かります。ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。優先度の高い日程がございましたら、下方備考欄にご記入ください。

    1. 参加可能な日程にチェックしてください。
      12月2日(金)

      可能な時間を選択してください。
    2.  
      12月5日(月)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月6日(火)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月7日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月9日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月12日(月)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月13日(火)

      可能な時間を選択してください。

       
      12月14日(水)

      可能な時間を選択してください。

       

    3. 氏名
    4.  

    5. ふりがな
    6.  

    7. 性別
    8.  

    9. 生年月日(例: 2000-01-01 *年月日の間にハイフンを入れて下さい。)
    10. *ご使用のウェブブラウザによって自動でスラッシュなどが入る場合はそのままで結構です。 

    11. 身長
      cm
    12.  

    13. 体重
      kg
    14.  

    15. Eメール(お間違えないように入力してください)
       
      確認のためもう一度入力してください。
    16.  

    17. 日中に連絡可能な電話番号
    18.  

    19. お住いの都道府県
    20.  

    21. 体内に生命維持装置(心臓ペースメーカー,神経ペースメーカーなど)がありますか?
    22.  

    23. 過去5年以内の喫煙歴はありますか?
    24.  

    25. 精神・神経発作や閉所恐怖症がありますか?
    26.  

    27. 聴覚や発声、握力に障害がありますか?
    28.  

    29. 高血圧、不整脈と診断されたことはありますか?
    30.  

    31. 最近、体調が悪かった、何かの病気や怪我をしたことがありましたか?
    32.  

    33. 現在、嗅覚異常やアレルギー性鼻炎を発症していますか?
    34.  

    35. 昨日~数年前と現在を比較して、匂いや味覚を感じにくくなった、匂いや味の感じ方が変化したなど、嗅覚や味覚の変化はありますか?
    36.  

    37. 現在治療中の病気はありますか?
    38. 19.で「あり」を選択された方 (複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    39. 過去に治療した病気はありますか?

      20.で「あり」を選択された方(複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    40. 服薬・貼付剤による治療をしていますか(サプリメント含む)?

      21.で「あり」を選択された方 (複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    41. 妊娠中、または妊娠の可能性がありますか?
       

    42. 長時間(2h程度)ベッドの上に寝ていると具合が悪くなることがありますか?
    43.  

    44. 利き手を教えてください。
       

    45. 備考欄:ご質問や最優先の日程などございましたらご記入ください。
    46.  

      確認画面で入力内容をご確認ください。

      入力内容をご確認の上、「登録」を押してください。

      この度は「香りの官能評価試験」にお申込みいただき、誠にありがとうございました。ご登録内容を確認し、担当者からご連絡致します。
      参加要件を満たしていない場合や日程が先に埋まってしまった場合などは、試験への参加を見送らせて頂くこともございますので、あらかじめご了承ください。