お名前

ふりがな

性別
男性女性

生年月日（例: 2000-01-01 *年月日の間にハイフンを入れて下さい。*半角英数）

メールアドレス

確認のため、もう一度入力してください。

（注）迷惑メールフィルターなどでPCからのEメール受信を制限設定されている場合は、
rch_he@ml.riken.jpからのメールが受信できるよう設定変更をお願いいたします。

日中連絡のとれる電話番号

郵便番号（例：123-4567、ハイフンを間に入れて下さい。）

住所

（注）参加された際の測定結果を送付しますので、建物名，部屋番号まで正確にご入力下さい。

参加条件の確認

下記の条件を満たす場合にはチェックを入れて下さい。
条件を満たさない場合は本研究に参加頂くことができません。

自らの意思で試験に参加するかどうか判断できる
20歳以上・65歳以下であり、健康である
現在、脳・神経（脳梗塞など）や心臓（狭心症・不整脈・ペースメーカー留置など）、その他重篤な病気にかかっていない
過去に意識消失、昏睡、痙攣を起こしたことがない
視覚障害や聴覚障害がない方・杖や車椅子などの補助器具を用いず独力で歩行することに支障がない
妊娠中でない
現在および過去１ヶ月以内に他の臨床試験に参加していない

確認画面で入力内容をご確認ください。

入力内容をご確認の上、「登録」を押してください。

(注1) 送信後に自動で確認メールが送信されますが，メールアドレスによっては送信がうまくいかないことがあります。
(注2) 連絡がない場合はお手数ですが、（rch_he@ml.riken.jp）までお問い合わせ下さい。
(注3) 迷惑メールフィルターなどでPCからのEメール受信を制限設定されている場合は，当研究所から送信されるEメール（rch_he@ml.riken.jp）が受信できるよう設定変更をお願いいたします。

この度は「リサーチコンプレックス健康計測会」にお申込みいただき、誠にありがとうございました。

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