抹茶試験(質問票)

以下の質問に回答して下さい。全て必須項目です。

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基本情報

  • ID(名札のGTから始まるIDを入力してください

  • 名前

  • 生年月日

  • 性別




    • 1-1. 「はい」と回答された方に伺います。

    • いつ頃の事ですか:  歳頃
    • その時、何か問題がありましたか?


      問題「あり」と回答された方はその内容を下記に入力して下さい。


  1. (例:心臓ペースメーカーなど)



    • 「はい」と回答された方に伺います。

    • 体内に金属はありますか? 













    • 「はい」と回答された方は具体的に入力してください

引き続き、以下の質問に回答して下さい。



    • 「3. 専門学校卒業」~「6. 大学院卒業」を選択された方













  1. 緑茶、紅茶、コーヒーなどの飲用により、心拍数の増加、興奮、不安、震え、不眠、下痢、吐き気などを起こすことがありますか?







    • 普段の睡眠時間は1日平均何時間ですか?
      「30分」 → 「0.5時間」 として換算して下さい。
      時間

    • 普段の就寝時刻と起床時刻を教えて下さい。


  2. A:  B:
    C:  D:


  3. 1日、3食摂取していますか:



      右の選択肢で当てはまるものを選んでください:



    • 「禁煙した」を選んだ方:何歳~何歳まで喫煙していましたか?




    • 「はい」を選んだ方:種類、量(清酒1合に換算)、頻度についてお答えください。
      *複数種類を飲む方は、それぞれについて回答して下さい
      *選択肢に当てはまる種類が無い方は、具体的に入力してください。
      *清酒1合(180 ml)の目安:

      ビール中瓶1本(約500 ml)、発泡酒1缶(約350 ml)、焼酎35度(80 ml)、ウイスキーダブル1杯(60 ml)、ワイン2杯(240 ml)



      1.

      2.

      3.

      4.

      5.

      当てはまる種類が無いかた(種類、量、頻度を下に入力してください。)




    • 「はい」を選んだ方は下記の質問にも回答して下さい。

    • 運動の内容、頻度(1ヶ月換算)、時間(1日あたりの運動時間)を教えて下さい。


      例:「ジョギング」 ー ひと月に「4」日 ー 1日あたり「60」

      1. ― ひと月に日 ― 1日あたり

      2. ― ひと月に日 ― 1日あたり

    • 前の質問で答えて頂いた運動習慣を維持して頂けますか?

    • 本日から3日以内に強い負荷がかかるような激しい運動を行いましたか?

      →「はい」答えた方:運動の内容と時間を教えて下さい。
       



  4. 製品例:アリセプト(ドネペジル)、メマリー(メマンチン)、メリスロン、レミニール(ガランタミン)、リバスタッチ、イクセロンバッチ、など



      摂取「あり」と答えた方:

    • 摂取している医薬品名と摂取開始時期を記入してください。
      (例 アリセプト、2018年4月から)





  5. 製品例:水素水、DHA&EPA、フィッシュオイル、イチョウ葉エキス、ビタミン剤(主にビタミンB12)、プラズマローゲン、サポートメモリープレミアム、アルツナイン、オメガエイド、アルツマイナー、など



      摂取「あり」と答えた方:

    • 摂取しているサプリメントの商品名(忘れた場合は成分名)、摂取開始時期、摂取頻度、1日分の摂取量を記入して下さい。
      (例:ネイチャーメイドイチョウ葉、2018年4月より毎日、1日1粒)





  6. 製品例:えんきん、コエンザイムQ10、緑効青汁、特茶、トクホ・コーラ、ヘルシア、黒酢飲料、明治ブルガリアヨーグルト、ノンカフェイン栄養剤(アルフェネオ、アリナミンR)、カフェイン入り栄養剤(リポビタンD、アリナミンV)、エナジードリンク(レッドブル)、など

    現在、常用しているサプリメント、特定保健用食品、機能性表示食品、健康食品、栄養剤、エナジードリンクなどがありますか?


      摂取「あり」と答えた方:

    • 常用しているサプリメント、特定保健用食品、機能性表示食品、健康食品、栄養剤、エナジードリンクの商品名(忘れた場合は成分名)、摂取開始時期、摂取頻度、1日分の摂取量を記入して下さい。
      (例 特茶 2018年4月から毎日、1日1本)




    • こちらからお願いした場合、試験期間中の摂取中止にご協力頂けますか。


  7. 緑茶、ジャスミン茶、コーヒー、紅茶、烏龍茶、ココアの飲用習慣(摂取頻度、量、種類)を回答して下さい。
    *摂取量はカップ1杯を単位として、1週間あたり何杯飲むかを入力して下さい。
    *缶やペットボトル入りの飲料については下記の図を参考にカップ何杯分に相当するかを換算して下さい。









    • 摂取頻度:
      1週間の摂取量:
      種類:



















    • 「あり」と回答された方

    • 花粉症の症状が出る時期を教えて下さい。
      複数の時期に分かれる方は、発症時期2、3にも入力して下さい。
      発症時期1: 
      発症時期2: 
      発症時期3: 

    • 上記の時期に花粉症の症状が出た場合、医薬品の使用はありますか


        医薬品の使用「あり」と回答された方
        使用されている医薬品名、1日の使用量、頻度を回答して下さい。


      •  



      •  



      •  




  8. 現在、医師による診断を受けた疾患以外に何らかの自覚症状(偏頭痛など)はありますか?

    ※薬で症状を抑えている場合も「あり」でご回答ください。


      「あり」と回答された方
      自覚症状の内容と薬の摂取の有無を教えてください。
      (例:偏頭痛、薬の摂取有り)




    ★ 現在および過去の疾患について伺います


    (疾患の例)
    循環器系(糖尿病、腎臓病、高血圧、虚血性心疾患、脳卒中)
    代謝性(脂質異常症、脂肪肝、高尿酸血症(痛風))
    消化器系(胃、腸、肝疾患)
    免疫不全疾患
    内分泌(バセドウ病)
    心血管系(心臓疾患、冠動脈疾患、脳梗塞)
    胃腸(潰瘍・ピロリ菌感染症・逆流性食道炎)
    肺(喘息・結核・肺気腫・肺がん)
    血液(白血病、貧血)
    腎・泌尿器系(腎炎、膀胱炎)
    皮膚病(じんましん、アトピー)
    眼科系(緑内障・白内障)




  9. *完治していない全ての疾患(治療中、経過観察中、指摘をうけたことがあるが完治するまでの治療を行っていないもの)が含まれます


      「あり」と回答した方:
      現在の疾患について下記に回答して下さい。






      • 医薬品の使用「あり」と回答された方


      • 1.
        2.
        3.
        4.
        5.



    • (無い方は、質問41に進んで下さい。)




        医薬品の使用「あり」と回答された方


      • 1.
        2.
        3.
        4.
        5.



    • :下記の入力欄に入力して下さい。



  10. *すでに完治している疾患のみ記入して下さい。


      「あり」と回答した方:
      現在の疾患について下記に回答して下さい。













    • :下記の入力欄に入力して下さい。


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