香りの疲労軽減効果の実証研究(MRI)

応募受付ページ

以下の質問に回答の上、送信ボタンを押してください。


    入力内容をご確認下さい。

    アンケートの入力内容を送信しました。ブラウザの画面を閉じて終了して下さい。ご回答ありがとうございました。

      スクリーニング試験およびMRI試験(2日)の試験日程の希望を聞かせてください。
      ※必ず、スクリーニング試験とMRI試験の両方に参加頂く必要があります。

    1. スクリーニング試験に参加可能な日程にチェックしてください。下記の日程が難しい場合はご相談ください。
      ※スクリーニング試験はMRI試験より早い日に設定してください。

      9月1日(水)

      可能な時間を選択してください。

      2.  
      9月3日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月8日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月10日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月15日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月17日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月22日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月24日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      9月29日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      10月8日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      10月13日(水)

      可能な時間を選択してください。

       
      10月15日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      10月22日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      10月29日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      11月5日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      11月12日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      11月19日(金)

      可能な時間を選択してください。

       
      11月26日(金)

      可能な時間を選択してください。

       

    2. MRI試験1日目と2日目に参加可能な日程にチェックしてください。

      3.  

       

       

       

       

       

       

    3. 氏名

      4.  

    4. ふりがな

      5.  

    5. 性別

      6.  

    6. 生年月日（例: 2000-01-01 *年月日の間にハイフンを入れて下さい。）

      7. *ご使用のウェブブラウザによって自動でスラッシュなどが入る場合はそのままで結構です。 

    7. 身長
      cm

      8.  

    8. 体重
      kg

      9.  

    9. Eメール（お間違えないように入力してください）
       
      確認のためもう一度入力してください。

      10.  

    10. 日中に連絡可能な電話番号

      11.  

    11. お住いの都道府県

      12.  

    12. 体内に生命維持装置（心臓ペースメーカー，神経ペースメーカーなど）がありますか？

      13.  

    13. これまでに手術を受けたことがありますか？

      「はい」の方のみ，体内に金属製異物がありますか？
      はいいいえ

      14.  

    14. 歯列矯正の金属ブリッジを使用されていますか？（詰めもの，被せものは含みません）

      15.  

    15. これまでに金属加工業、或いは金属を特によく扱う職業についたことがありますか？

      16.  

    16. 入れ墨、アートメイク(アイラインやアイブロウなど)、ファッションコンタクトレンズをされていますか？

      17.  

    17. 精神・神経発作や閉所恐怖症がありますか？

      18.  

    18. 聴覚や発声、握力に障害がありますか？

      19.  

    19. 体温の調節や発汗に障害がありますか？

      20.  

    20. 最近、体調が悪かった、何かの病気や怪我をしたことがありましたか？

      21.  

    21. 現在、嗅覚異常やアレルギー性鼻炎を発症していますか？

      22.  

    22. 現在治療中の病気はありますか
      23. 22.で「あり」を選択された方 （複数回答可）
      （具体的な内容を記載して下さい。）

       

    23. 過去に治療した病気はありますか？

      23．で「あり」を選択された方（複数回答可）
      （具体的な内容を記載して下さい。）

       

    24. 服薬していますか（サプリメント含む）？

      24.で「あり」を選択された方　（複数回答可）
      （具体的な内容を記載して下さい。）

       

    25. 妊娠中、または妊娠の可能性がありますか？
       

    26. 長時間ベッドの上に寝ていると具合が悪くなることがありますか？

      27.  

    27. 利き手を教えてください。
       

    28. ご質問や最優先の日程などございましたらご記入ください。

      29.  

      確認画面で入力内容をご確認ください。

      入力内容をご確認の上、「登録」を押してください。

      この度は「香りの疲労軽減効果に関する実証研究」にお申込みいただき、誠にありがとうございました。ご登録内容を確認し、担当者からご連絡致します。
      参加要件を満たしていない場合や日程が先に埋まってしまった場合などは、試験への参加を見送らせて頂くこともございますので、あらかじめご了承ください。