香りの疲労軽減効果の実証研究

応募受付ページ
以下の質問に回答の上、送信ボタンを押してください。

    1. 参加可能な日程にチェックしてください。
    2.  

    3. 氏名
    4.  

    5. ふりがな
    6.  

    7. 性別
    8.  

    9. 生年月日(例: 2000-01-01 *年月日の間にハイフンを入れて下さい。)
    10. *ご使用のウェブブラウザによって自動でスラッシュなどが入る場合はそのままで結構です。 

    11. 身長
      cm
    12.  

    13. 体重
      kg
    14.  

    15. Eメール(お間違えないように入力してください)
       
      確認のためもう一度入力してください。
    16.  

    17. 日中に連絡可能な電話番号
    18.  

    19. お住いの都道府県
    20.  

    21. 体内に生命維持装置(心臓ペースメーカー,神経ペースメーカーなど)がありますか?
    22.  

    23. これまでに手術を受けたことがありますか?

      「はい」の方のみ,体内に金属製異物がありますか?
      はいいいえ
    24.  

    25. 歯列矯正の金属ブリッジを使用されていますか?(詰めもの,被せものは含みません)
    26.  

    27. これまでに金属加工業、或いは金属を特によく扱う職業についたことがありますか?
    28.  

    29. 入れ墨、アートメイク(アイラインやアイブロウなど)、ファッションコンタクトレンズをされていますか?
    30.  

    31. 精神・神経発作や閉所恐怖症がありますか?
    32.  

    33. 聴覚や発声、握力に障害がありますか?
    34.  

    35. 体温の調節や発汗に障害がありますか?
    36.  

    37. 最近、体調が悪かった、何かの病気や怪我をしたことがありましたか?
    38.  

    39. 現在、嗅覚異常やアレルギー性鼻炎を発症していますか?
    40.  

    41. 現在治療中の病気はありますか
    42. 20.で「あり」を選択された方 (複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    43. 過去に治療した病気はありますか?

      21.で「あり」を選択された方(複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    44. 服薬していますか(サプリメント含む)?

      22.で「あり」を選択された方 (複数回答可)
      (具体的な内容を記載して下さい。)

       

    45. 妊娠中、または妊娠の可能性がありますか?
       

    46. 長時間ベッドの上に寝ていると具合が悪くなることがありますか?
    47.  

    48. 利き手を教えてください。
       

    49. ご質問などありましたらご記入ください。
    50.  

      確認画面で入力内容をご確認ください。

      入力内容をご確認の上、「登録」を押してください。

      (注1) 送信後に自動で確認メールが送信されますが,メールアドレスによっては送信がうまくいかないことがあります。
      (注2) 当日の案内などにつきましては後日担当者より連絡致します。

      この度は「香りの疲労軽減効果に関する実証研究」にお申込みいただき、誠にありがとうございました。