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スクリーニング試験およびMRI試験(2日)の試験日程の希望を聞かせてください。
※必ず、スクリーニング試験とMRI試験の両方に参加頂く必要があります。
1. スクリーニング試験に参加可能な日程にチェックしてください。下記の日程がどうしても難しい場合は、土曜日であれば実施できる日もございますので備考欄からご相談ください。
   ※スクリーニング試験はMRI試験より早い日に設定してください。
   ８月１１日(木)山の日
   時間選択参加不可
   可能な時間を選択してください。
   9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１２日(金)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１５日(月)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１６日(火)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１７日(水)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１８日(木)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月１９日(金)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月２５日(木)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 
８月２６（金)
時間選択参加不可

可能な時間を選択してください。
9:00-10:3010:30-12:0013:00-14:3014:30-16:0016:00-17:30

 

2. MRI試験1日目と2日目に参加可能な日程にチェックしてください。
   ８月２２日(月) および１０月４日(火)9:00-12:00

 
８月２３日(火) および１０月４日(火)9:00-12:00

 

 

3. 氏名
   

 

4. ふりがな
   

 

5. 性別
   男性女性

 

6. 生年月日（例: 2000-01-01 *年月日の間にハイフンを入れて下さい。）
   

*ご使用のウェブブラウザによって自動でスラッシュなどが入る場合はそのままで結構です。 

7. 身長
   cm

 

8. 体重
   kg

 

9. Eメール（お間違えないように入力してください）
    
   確認のためもう一度入力してください。
   

 

10. 日中に連絡可能な電話番号
    

 

11. お住いの都道府県
    

 

12. 体内に生命維持装置（心臓ペースメーカー，神経ペースメーカーなど）がありますか？
    はいいいえ

 

13. これまでに手術を受けたことがありますか？
    はいいいえ
    「はい」の方のみ，体内に金属製異物がありますか？
    はいいいえ

 

14. 歯列矯正の金属ブリッジを使用されていますか？（詰めもの，被せものは含みません）
    はいいいえ

 

15. これまでに金属加工業、或いは金属を特によく扱う職業についたことがありますか？
    はいいいえ

 

16. 入れ墨、アートメイク(アイラインやアイブロウなど)、ファッションコンタクトレンズをされていますか？
    はいいいえ

 

17. 精神・神経発作や閉所恐怖症がありますか？
    はいいいえ

 

18. 聴覚や発声、握力に障害がありますか？
    はいいいえ

 

19. 体温の調節や発汗に障害がありますか？
    はいいいえ

 

20. 最近、体調が悪かった、何かの病気や怪我をしたことがありましたか？
    はいいいえ

 

21. 現在、嗅覚異常やアレルギー性鼻炎を発症していますか？
    はいいいえ

 

22. 現在治療中の病気はありますか
    なしあり
22.で「あり」を選択された方 （複数回答可）
高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ・膠原病・線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道・胃・腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓・胆嚢・膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他（具体的な内容を記載して下さい。）

 

23. 過去に治療した病気はありますか？
    なしあり
    23．で「あり」を選択された方（複数回答可）
    高血圧高脂血症糖尿病脳の病気（脳梗塞/脳出血など）心臓の病気(狭心症/心筋梗塞/不整脈など）神経の病気（パーキンソン病など）リウマチ・膠原病・線維筋痛症皮膚の病気（アトピー性皮膚炎など）目の病気耳の病気食道・胃・腸の病気（胃潰瘍/過敏性大腸炎など）内分泌の病気（甲状腺/副腎の病気）精神の病気（うつ病/神経症/パニック障害など）肺の病気（気管支喘息/肺気腫など）肝臓・胆嚢・膵臓の病気腎臓の病気婦人科系の病気（子宮筋腫/子宮内膜症など）血液の病気（貧血など）がんその他 （具体的な内容を記載して下さい。）

     

24. 服薬していますか（サプリメント含む）？
    なしあり
    24.で「あり」を選択された方　（複数回答可）
    鎮痛剤アレルギー薬ビタミン剤鉄剤血糖の薬降圧剤骨粗鬆症の薬高脂血症の薬睡眠導入剤精神安定剤　抗うつ剤低容量ピルその他（具体的な内容を記載して下さい。）

     

25. 妊娠中、または妊娠の可能性がありますか？
    はいいいえ該当なし（男性） 

26. 長時間ベッドの上に寝ていると具合が悪くなることがありますか？
    はいいいえ

 

27. 利き手を教えてください。
    左両右 

28. ご質問や最優先の日程などございましたらご記入ください。
    

 

確認画面で入力内容をご確認ください。

入力内容をご確認の上、「登録」を押してください。

この度は「香りの疲労軽減効果に関する実証研究」にお申込みいただき、誠にありがとうございました。ご登録内容を確認し、担当者からご連絡致します。
参加要件を満たしていない場合や日程が先に埋まってしまった場合などは、試験への参加を見送らせて頂くこともございますので、あらかじめご了承ください。

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